doorstuur formulier imagin-ct

Doorsturende dierenarts *

E-mailadres *

Telefoonnummer dierenarts *

Eigenaar: naam, adres, tel nummer en e-mailadres *

Diersoort: hond, kat , ras , naam huisdier *

Leeftijd en geslacht *

Gevraagd onderzoek , anatomische regio ( zie tabel anatomische regio ) *

Geef specifiek aan waar u naar op zoek bent of wat u wilt uitsluiten *

Medische voorgeschiedenis *

Reeds uitgevoerde onderzoeken *

Relevante klinische problemen *

Huidige medicatie

Bijkomende info

Wilt u dat de resultaten besproken worden met de eigenaar? *

ja
neen

Stuur mij een kopie